Il primo istituto di disciplina del Servizio Sanitario Nazionale italiano è riconducibile alla legge 833 del 1978, all’interno di un contesto storico in cui si affermava il diritto universale alla salute, sancito dall’art. 32 della Costituzione.
La riforma legislativa, riferita ad una pianificazione fortemente centralizzata e finanziata dalla fiscalità generale, ebbe l’obiettivo di riprendere il “modello Beveridge” con la quale – nel Regno Unito – si era data vita ad una disciplina regolamentaria che prevedeva un servizio sanitario accessibile a tutti i cittadini, indipendentemente dalla propria capacità reddituale.
Per via degli ingenti sforzi mirati al mantenimento di un elevato standard qualitativo, lo Stato italiano destinò un grande impiego di risorse finanziarie, che inevitabilmente comportò un aumento del debito pubblico. Gli anni ’90 segnarono l’inizio di un processo di riforme orientate propriamente a ottimizzare l’elargizione delle risorse statali. Anzitutto, furono i decreti legislativi n. 502/1992 e n. 517/1993 ad introdurre delle logiche privatistiche all’interno del nostro Servizio Sanitario Nazionale. Tali, infatti, decretarono la trasformazione delle Unità Sanitarie Locali (USL) in Aziende Sanitarie Locali (ASL), dotate di autonomia gestionale e della capacità di favorire l’esercizio delle proprie mansioni professionali a soggetti privati accreditati all’interno del SSN, rafforzando il principio di “libera scelta” del cittadino e di “libero mercato” anche all’interno del dibattito sanitario.
La cosiddetta Riforma Bindi (D.lgs. 229/1990) avviò una concezione regionale della programmazione sanitaria e della distribuzione dei servizi sul territorio, incentivando una gestione operativa incentrata maggiormente sulle realtà locali.
Infine, fu la Riforma del Titolo V della Costituzione (L. 3/2001) a portare ad una effettiva estensione alle regioni delle competenze in materia di sanità. Un’ autonomia che, come si esplicherà in seguito, ha portato ad una crescente differenziazione tra i modelli regionali, accentuando divari organizzativi, qualitativi ed economici.
Nonostante le riforme sopra trattate, è bene specificare che negli ultimi Vent’anni la spesa sanitaria pubblica è cresciuta costantemente, passando da circa 71 miliardi di euro nel 2001 a oltre 121 miliardi nel 2021. Tuttavia, tale crescita non è stata omogenea: secondo i rapporti ISTAT e dell’Osservatorio GIMBE, tra il 2000 e il 2010 l’aumento medio annuo è stato del 4,1%, ma tra il 2011 e il 2019 si è ridotto allo 0,9%.
Nel 2000 la spesa sanitaria pubblica era pari al 7,6% del PIL, salita all’8,9% nel 2010 e stabilizzatasi attorno all’8,7% nel 2019. Parallelamente è aumentata la spesa privata, che oggi rappresenta circa il 23,7% della spesa sanitaria totale, pari a circa 40 miliardi di euro.
Ancora, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali mette in luce le differenze regionali nella spesa sanitaria pro capite: la Campania spende circa 1.845 euro per abitante, la Sicilia 1.909 euro, mentre il Molise e l’Alto Adige superano i 2.450 euro. Queste disparità si riflettono nella qualità dell’assistenza e nella mobilità sanitaria interregionale: diviene sempre più frequente parlare di malasanità o di servizi disorganizzati e frammentati. Soprattutto nel Mezzogiorno le strutture appaiono vetuste, fatiscenti e spesso prive di attrezzature (nonché scarne di personale qualificato), con il conseguente risultato che numerosi cittadini del Sud si trovano costretti a spostarsi al Nord per ricevere cure adeguate, laddove non abbiano la possibilità di sostenere autonomamente spese presso strutture mediche private.
Da un punto di vista meramente legislativo, la riforma del Titolo V della Costituzione, ha trasformato profondamente l’assetto del SSN, stabilendo che la tutela della salute sia materia di legislazione concorrente tra Stato e Regioni. Nella teoria, lo Stato avrebbe dovuto avere il compito di definire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e alle Regioni sarebbero spettate la piena autonomia organizzativa, gestionale e finanziaria nella loro attuazione. In realtà, la classificazione e differenziazione dei poteri in materia di sanità – oggi – non appare così netta ed evidente. Negli ultimi anni (determinati anche dalla Pandemia per Covid 19), quello dei limiti della sfera di intervento fra Stato e Regioni è stato un tema profondamente dibattuto con la conseguenza che numerose riforme regionali sia riguardo la distribuzione delle strutture ospedaliere (nella maggior parte dei casi concretizzatesi nella concentrazione dei servizi nei punti strategici territoriali, recando grande disagio – di fatto – alle zone più periferiche) sia il taglio di risorse finanziare da destinare alla materia, sono divenute oggetto di ricorsi dinnanzi alla Corte Costituzionale.
Questa modifica ha avuto conseguenze significative, dando vita ad una crescente frammentazione, con l’emergere di ventuno differenti sistemi sanitari regionali. Le Regioni economicamente e politicamente più stabili, in termini di risorse e capacità amministrativa, hanno migliorato i servizi. Quelle più sensibili e meno efficienti, soprattutto nel Meridione (Isole incluse) hanno visto peggiorare l’accesso e la qualità delle cure.
Il decentramento ha incentivato forme di concorrenza tra Regioni, ma anche tra pubblico e privato. L’ingresso del privato accreditato nel sistema sanitario ha permesso una maggiore offerta di prestazioni, ma ha anche favorito processi di privatizzazione, soprattutto in contesti in cui il pubblico era in affanno. In molte Regioni, il privato rappresenta ormai una quota significativa dell’offerta sanitaria, anche grazie alla possibilità di attrarre pazienti da altre aree.
La spesa sanitaria pubblica, che rappresenta l’80% dei bilanci regionali, è stata spesso sottoposta a tagli e vincoli di bilancio. Tra il 2010 e il 2019, si stima una riduzione cumulata di circa 37 miliardi di euro nella spesa sanitaria, a fronte di un aumento della domanda di prestazioni e della cronicità della popolazione. Le Regioni in piano di rientro, come Campania, Calabria e Sicilia, hanno dovuto ridurre drasticamente le spese, chiudendo ospedali, limitando le assunzioni e riducendo i servizi.
Per affrontare le criticità emerse e garantire un SSN equo, efficiente e sostenibile, è necessario un approccio sistemico, che coniughi responsabilità pubblica e flessibilità gestionale che possa così essere condotto:
1. Rafforzamento dell’universalismo attraverso i LEA: lo Stato deve garantire realmente l’uniforme erogazione dei LEA in tutte le Regioni, anche attraverso strumenti di monitoraggio, sanzione e sostegno alle Regioni inadempienti.
2. Sviluppo della sanità territoriale: occorre potenziare la medicina di base, le case di comunità, l’assistenza domiciliare e la telemedicina, superando “l’ospedalocentrismo” e migliorando la prossimità dei servizi.
3. Efficientamento della spesa pubblica: digitalizzazione, informatizzazione, centralizzazione degli acquisti e valorizzazione delle risorse umane possono aumentare la produttività del Servizio senza incrementare la spesa. L’investimento nella prevenzione è fondamentale per contenere i costi futuri.
4. Rilancio della governance pubblica in ottica di mercato: la collaborazione con il privato deve essere regolata, trasparente e finalizzata all’interesse collettivo. Il privato accreditato deve essere selezionato sulla base della qualità, dell’efficienza e della capacità di integrazione con il sistema pubblico.
5. Riduzione del divario Nord-Sud: è urgente un piano straordinario per la sanità del Mezzogiorno, che preveda investimenti strutturali, assunzioni, formazione e modelli gestionali innovativi. Il PNRR ha rappresentato e ancora viene riconosciuto come un’occasione storica per intervenire in questa direzione. In conclusione, il futuro del SSN dipenderà dalla capacità di conciliare autonomia regionale e coesione nazionale, mercato pubblico e privato, promuovendo un equilibrio tra efficienza, equità e sostenibilità. L’obiettivo deve rimanere quello di garantire a tutti i cittadini, indipendentemente dalla residenza e dal reddito, il diritto fondamentale ad una sanità efficace ed inclusiva quale principio fondamentale dello sviluppo della nostra società.
(A cura di Daniele Avignone)